Fístulas Enterocutáneas

¿Qué son las Fístulas Enterocutáneas?

Una fístula es la comunicación patológica o artificial entre dos órganos huecos o entre una víscera hueca y la piel, definiéndose las primeras como fístulas internas, y externas o enterocutáneas las segundas. 

Entre el 75 y el 85% de las fístulas intestinales se producen en el postoperatorio medio, entre el cuarto y el décimo día, y el 50% de éstas son causadas por la dehiscencia de la línea de anastomosis, pudiendo ocasionar desde un absceso controlado a una peritonitis. 

Las fístulas espontáneas aparecen en un 15-25% de los casos, siendo la enfermedad de crohn una de las principales causas, ya que el proceso inflamatorio transmural de esta enfermedad predispone a la formación de fístulas con mucha frecuencia. En menor porcentaje, también puede haber fístulas espontáneas causadas por la radiación que pueden aparecer años después de hacer recibido la radioterapia o fístulas por un traumatismo abdominal y por neoplasias. 

Para el diagnóstico y tratamiento de un paciente con una fístula intestinal se requiere una coordinación multidisciplinaria entre cirujanos, radiólogos, dietistas y estomaterapeutas, puesto que las complicaciones van a estar relacionadas con la localización, el débito, las infecciones y la malnutrición. 

Aunque los avances en los cuidados de los pacientes han mejorado su evolución (técnicas de soporte nutricional tanto por vía parenteral como enteral, reposición de líquidos y electrolitos o administración de somatostatina), las fístulas postoperatorias son complicaciones graves con un alto índice de mortalidad. 

 

Por todo ello, se debe comenzar a prevenir la aparición de fístulas, ya desde el preoperatorio, con una correcta preparación mecánica del intestino, con profilaxis antibiótica y con una adecuada nutrición del paciente. Durante el tiempo quirúrgico habrá que realizar anastomosis sin tensión, verificar la hemostasia y el cierre adecuado de la pared abdominal. 

Clasificación de la Fístula

Fístula interna o enteroentérica: es la comunicación entre dos vísceras huecas, en este caso, dos asas intestinales. Su diagnóstico presenta mayor dificultad, ya que pueden ser asintomáticas o, dependiendo del tramo del intestino que esté comunicado, pueden ocasionar diarrea, mala absorción de nutrientes o deshidratación. En ocasiones se puede palpar una tumoración indolora o dolorosa en la zona donde se ha producido la comunicación. 

Fístula externa o enterocutánea: es la comunicación entre un asa intestinal y la piel. El diagnóstico es más sencillo puesto que su sintomatología es evidente porque se produce una filtración de un líquido de aspecto intestinal a través de la piel. También puede presentar enrojecimiento de la piel, dolor y calor local. 

Además, las fístulas pueden ser primarias, si son de origen espontáneo, o secundarias, si son provocadas por procedimientos invasivos quirúrgicos. 

Dependiendo del trayecto también pueden clasificarse en simples o complejas. La ubicación va a indicar el manejo y la conducta a seguir en cada caso y se habla de fístulas duodenales, yeyunoileales o de recto. 

 

Finalmente, según la cantidad de pérdidas se clasifican en:

  • Débito alto: mayor de 500 ml en 24 horas
  • Débito moderado: entre 200 y 500 ml en 24 horas
  • Débito bajo: menor de 200 ml en 24 horas

Cuanto más alto es el débito,las pérdidas son más incontrolables, es mayor la dificultad para realizar una buena protección cutánea y hay una menor tendencia al cierre espontáneo. 

Diagnóstico

Fistulografia

Las fístulas en el postoperatorio pueden acompañarse de un cuadro de abdomen agudo con drenado de líquido purulento e intestinal junto con un íleo que si se generaliza requiere intervención quirúrgica. 

La administración de azul de metileno sirve para confirmar el diagnóstico cuando un drenaje persiste, ya que este producto se observará por el orificio fistuloso. 

Los estudios radiográficos con contraste, por ingestión como el estudio gastroduodenal, o mediante un enema opaco, además de detectar las fístulas son útiles para conocer su morfología. 

La fistulografía es una técnica sencilla que se efectúa mediante la inyección de un medio de contraste por el orificio de la piel o del tracto fistuloso. 

La tomografía axial computarizada (TAC)

 es la técnica de elección para diagnosticar abscesos intrabadominales y pélvicos producidos por fístulas internas, permitiendo llevar a cabo un drenaje percutáneo de un foco séptico y favoreciendo el cierre de la fístula. 

 

Tratamiento

La sepsis, los desequilibrios hidroelectrolíticos o la desnutrición requieren un tratamiento urgente. En la actualidad, el tratamiento de las fístulas intestinales consiste en dieta absoluta, rehidratación con líquidos y electrolitos por vía venosa, aporte de nutrientes, antibióticos de amplio espectro, control de la fístula, protección cutánea y administración de ciertos fármacos como la somatostatina. Desde el momento en que se identifica la fístula se debe proteger la piel. 

Se considera que las fístulas que no han cerrado durante el primer o segundo mes con tratamiento conservador ya no lo harán de forma espontánea. Pasado este tiempo, si persiste el débito, se debe plantear la resolución quirúrgica.

 

Desde el primer momento hay que mantener un adecuado control nutricional. La nutrición parenteral es elemental en el tratamiento de las fístulas y se puede observar un efecto beneficioso a las cuatro o cinco semanas, independientemente del lugar de la fístula. La nutrición enteral no presenta resultados tan positivos, pues sólo se puede aplicar cuando el tubo digestivo presenta normalidad e integridad. 

La nutrición se ha de pautear según la localización y el débito. 

  • Fístulas de débito alto: nutrición parenteral.
  • Fístulas de débito bajo:
  • Duodeno o yeyuno: nutrición parenteral
  • Íleon: nutrición enteral elemental baja en grasas
  • Colon: nutrición enteral polimérica. 

Cuidados de enfermería en las fístulas intestinales

 

Los cuidados de enfermería dependerán del tipo de fístula, su localización, el débito y las complicaciones asociadas, por lo que resulta de gran importancia reflejar en un gráfico las incidencias que se puedan observar tanto en el drenaje como en los factores que pueden influir en el bienestar físico y psíquico del paciente, como los relacionados con fugas o la irritación cutánea.

Control del drenaje de la fístula

Es necesario reflejar la cantidad, el aspecto, el color y la consistencia del efluente. Estos registros, junto con las pruebas diagnósticas, ayudan a determinar el origen de la fístula. 

 

Protección y tratamiento de la piel

El objetivo es mantener la piel íntegra alrededor de la fístula, con lo que disminuirán las molestias y se facilitará la adaptación de un dispositivo colector. 

Hay que evitar la colocación de compresas o apósitos que, además de macerar la piel, favorecen las fugas de líquido intestinal por la pared abdominal con la consiguiente formación de escaras en zonas de decúbito. En el caso de una herida quirúrgica, probablemente sea una técnica compleja para aislar el efluente de la piel, ya que al existir puntos de sutura es costoso hacer un correcto sellado de la zona o una técnica sencilla si la fístula está alejada de la herida quirúrgica y en una zona lisa, con lo que resulta más fácil adaptar un colector. 

 

Medidas de asepsia:

  • La piel debe estar limpia y seca
  • Para favorecer la adhesividad de la bolsa o colector se pueden utilizar protectores cutáneos como spray o toallitas que forman una película transparente, facilitando su fijación. Algunos de estos productos pueden contener alcoholes, por lo que en caso de presentar irritación cutánea hay que comprobar la composición para evitar un aumento de molestias como escozor y dolor. 
  • Si la piel está exudativa se deben usar productos que favorezcan la regeneración del plano cutáneo, como pueden ser polvos protectores que al absorber la humedad de la piel facilitan la adherencia de los dispositivos o bien el uso de pastas compuestas de hidrocoloides, karaya o resinas sintéticas, que permiten rellenar las irregularidades de la piel. También favorece la regeneración de la piel la aplicación de productos con óxido de zinc, pero hay que tener en cuenta que al tratarse de una crema se debe esperar a que se absorba y posteriormente retirar el resto para poder pegar el colector. 
  • Seleccionar el dispositivo correcto, hay bolsas de drenaje milimetrado con una válvula antirreflujo que facilita la medición de las pérdidas. Para las fístulas en laparotomías existen unos dispositivos de heridas que son de una pieza con protector cutáneo para recortar a medida de la fístula, que disponen de una ventana para poder efectuar las curas sin necesidad de retirarlo, y en el extremo inferior lleva una válvula para poder vaciar y controlar las pérdidas. Este tipo de dispositivos son de uso hospitalario; si el paciente se fuera de alta domiciliaria con la fístula se le pueden recomendar otros colectores como las bolsas de urostomía o ileostomía que permiten el vaciado por la parte inferior y también se pueden mantener varios días

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