Ostomía y sus complicaciones

Las complicaciones que se producen en el postoperatorio inmediato , es decir antes de 30 días son denominadas complicaciones inmediatas, y aquellas que aparecen después de 30 días del postoperatorio se denominan complicaciones tardías. Algunas de ellas son resultado de complicaciones del preoperatorio, errores técnicos o como consecuencia directa de la intervención. 

Clasificación de complicaciones periestomales

Edema


 

Durante el postoperatorio inmediato es frecuente que aparezca cierto edema de la mucosa del estoma. Esto es debido al propio trauma quirúrgico y suele disminuir en las dos o tres semanas posteriores a la intervención. También se puede producir edema de la mucosa si el orificio que se ha hecho para la salida de la mucosa y para la realización del estoma tiene un diámetro inferior a la víscera que se tiene que exteriorizar. Asimismo, si existe una tracción exagerada del intestino puede ocasionar edema en la mucosa del estoma. Se debe evitar que el edema persista para que no se cronifique, puesto que originaría cierta obstrucción intestinal y se presentarían problemas en la función del estoma que, de no solucionarse, podrían obligar a la reconstrucción quirúrgica. 

La actuación de la enfermera consiste en utilizar dispositivos transparentes para poder visualizar el estoma permanentemente y seguir su evolución. Se aconseja usar dispositivos que se ajusten al estoma sin llegar sin llegar a presionarlo en la base (3mm mayor que el estoma); de esa forma se evitará el roce sobre la mucosa del estoma y la producción de ulceraciones en la misma. 

Los primeros cambios que se observan en la mucosa cuando se produce un edema son el tamaño y el color. Los cuidados serán conseguir la disminución del edema: se pueden colocar compresas de suero salino hipertónico frío (no helado) sobre el estoma o aplicar sobre la mucosa azúcar granulado (para realizar una terapia osmótica), entre otras medidas. 

Hemorragia

Es una complicación poco frecuente (2-3%) y de producirse suele ocurrir en las primeras horas después de la intervención quirúrgica, debido generalmente a la lesión de algún vaso subcutáneo o submucoso en la sutura del intestino a la pared o úlcera en la mucosa. En las ileostomías está causada con mayor frecuencia por la maniobra de eversión del intestino. También puede deberse a problemas trombóticos venosos locales. 

En cuanto a los cuidados de Enfermería, dado que el diagnóstico se realiza por observación directa, es importante registrar el momento de la aparición, así como la intensidad del sangrado y el volumen, a fin de ajustar el tratamiento. 

El intestino es una zona muy vascularizada por lo que, simplemente al realizar la higiene, la mucosa puede sangrar con cierta facilidad. Hay que recordar esto al paciente ostomizado para disminuir su preocupación. Se colocarán dispositivos transparentes para observar la evolución del sangrado. De estar localizada la hemorragia en algún punto de la mucosa puede procederse a la cauterización o coagulación con nitrato de plata. Si la hemorragia es arterial superficial se debe hacer una sutura localizada en el punto de sangrado. La hemorragia debida a trastornos de coagulación requerirá tratamiento de manera específica. 

Isquemia y Necrosis


Corresponden a complicaciones derivadas de la técnica quirúrgica tales como una desvacularización del intestino durante la disección o una mayor compresión del orificio de la aponeurosis o una tracción importante pueden provocar isquemia y la necrosis de la mucosa del estoma.

En pacientes obesos con patología vascular arteriosclerótica la incidencia es más elevada en caso de intervenciones de urgencia. 

Suele manifestarse dentro de las primeras 24 horas del postoperatorio, pudiendo aparecer incluso en el quirófano antes de la finalización de la intervención. Se produce un cambio de color de la mucosa del estoma, de rojizo a grisáceo negruzco. La isquemia puede ser superficial de la mucosa o extenderse hacia la cavidad peritoneal , lo que determinará sin duda la actuación a seguir: tratamiento conservador, dependiendo de la extensión lesionada y las condiciones generales del paciente, o reintervención urgente. 

Los cuidados de enfermería se basa en la observación directa del estoma según las agujas del reloj durante las primeras horas para detectar cualquier cambio en la coloración de la mucosa. Esto manifestará la isquemia y advertirá de la necrosis de forma precoz, incluso si evoluciona con otros signos, como pueden ser la infección y la desinserción del estoma. Hay que identificar hasta qué nivel llega la isquemia: si es total, el tratamiento es la resección y reconstrucción del estoma. 

Es conveniente la colocación de un dispositivo transparente para poder observar con facilidad la evolución de la necrosis. 




Retracción o Invaginación


Se denomina retracción al hundimiento del estoma por debajo del nivel de la piel. Suele deberse a una excesiva tensión del intestino, generalmente por pobre movilización, aunque en muchas ocasiones también el aumento de peso del paciente puede favorecerla de la misma manera que una hiperpresión abdominal, el íleo postoperatorio y las complicaciones sépticas periestomales. Si el grado de retracción es importante puede acompañarse de estenosis de la boca ostomótica, dando lugar a dificultad de paso de las heces. que justifica una reconstrucción quirúrgica de la misma. También requerirá una reintervención si dificulta la colocación de los dispositivos colectores. 

Los cuidados de enfermería están enfocados al uso de dispositivos lo más fexibles posible, de manera que se adapten al desnivel y pliegues de la piel con la menor dificultad y evitar así las fugas, previniendo irritaciones cutáneas por contacto. En otras ocasionas, y dependiendo del estoma, será mas aconsejable utilizar un dispositivo convexo que se adaptará con pasta protectora y con  cinturón para mayor seguridad y adaptabilidad.  

Dehiscencia de sutura

La infección y separación del asa intestinal suele aparecer en la primera semana del postoperatorio. Si la dehiscencia afecta a toda la circunsferencia del estoma sera preciso volver a suturarlo para evitar la estenosis posterior. Si la dehiscencia es parcial, la actuación de la enfermera será aislar el estoma ajustando el dispositivo para evitar las fugas y prevenir infecciones, procurando la cicatrización por segunda intención. Si por el contrario la dehiscencia es total, la mayoría de las situaciones requieren volver a suturar. 

Evisceración


Es una complicación con una baja incidencia. Cuando el orificio de la pared abdominal es excesivamente grande con relación al diámetro del estoma, ya sea por una hiperpresión intrabdominal o porque la pared abdominal sea hipoplásica, una de las asas del intestino sale alrededor del orificio. 

En el momento en que se produce la evisceración la enfermera tiene que aislar la zona de la forma más estéril posible hasta la reintervención quirúrgica.

Inadecuada ubicación del estoma

Cuando no se ha podido ubicar el estoma correctamente en el preoperatorio (Técnica marcación preoperatoria), pueden producirse problemas debidos a esta mala ubicación, como fugas de heces, lo que obliga a cambios frecuentes, ya que puede provocar dermatitis en la piel circundante al estoma. 

Los cuidados de enfermería tienen que ir encaminados a conseguir la mejor adaptabilidad del dispositivo a la zona de adhesión. Se tienen que buscar recursos encaminados a evitar las fugas y si existen pliegues se deberán recubrir con pastas protectoras a modo de relleno para conseguir una zona lo más uniforme posible. En ocasiones se requerirá la utilización de un cinturón que se adapte a los dispositivos (bolsas más flexibles, placas convexas, etc), de manera que ejerzan cierta presión del dispositivo hacia la piel y queden mas sujetos. 

Estenosis

Cuando la luz del estoma se estrecha de forma que dificulta o impide la introducción de un dedo a través de él y al mismo tiempo dificulta la salida de las heces, se habla de estenosis del estoma. La estenosis puede localizarse a nivel de la aponeurosis de la piel. Entre las causas se deben diferenciar las derivadas de la técnica quirúrgica, tales como la falta de sutura mucocutánea inmediata, un orificio cutáneo insuficiente o el tipo de estoma; y las propias características del portador del estoma como la obesidad o la presencia de lesiones asociadas (infección mucocutánea, dehiscencia muco-cutánea, etc). Ha de diferenciarse entre estenosis parcial y grave o total. mientras la estenosis parcial permite el paso del dedo índice (o dilatador hegar n° 12), en la grave o total esto no es posible. 

El paciente suele tolerar bien cierto grado de estenosis, pero en ocasiones tienen lugar crisis suboclusivas acompañadas de dolor abdominal con dificultad para la evacuación. Como actuación Enfermera, cuando la estenosis es cutánea es aconsejable indicar una dieta en la que se consiga que las heces sean lo más pastosas posible y se facilite la evacuación. Hay que enseñar al portador del estoma a realizar dilataciones digitales periódicas si la estenosis es parcial. Si la estenosis es completa se debe valorar la posibilidad de reconstrucción quirúrgica. Así mismo, tendrá que valorarse la posibilidad de utilizar irrigaciones periódicas y el empleo de obturador en las colostomias. 

Hernia paraostomal

Es la complicación tardía más frecuente, se considera una complicación inevitable. Al realizar la exteriorización del intestino en forma de estoma se crea un defecto de la musculatura de la pared abdominal y hace que protruya tanto la ostomía como la piel de alrededor del estoma, la zona periestomal. Así, es comprensible que después de la cirugía existan puntos de debilidad por los que puedan herniarse vísceras intraabdominales. Existen factores que la favorecen: hipertensión abdominal, bronquitis, obesidad, estreñimiento, ascitis,etc. Una de las recomendaciones más importantes que debe hacer la enfermera es evitar los esfuerzos que comprometan la musculatura abdominal. En ocasiones dificulta la adhesión del dispositivo a la piel, por lo que se aconseja un dispositivo flexible para favorecer la adaptabilidad, valorando el uso de cinturón. Se aconseja la colocación de dispositivo en decúbito supino y el empleo de una faja de compresión suave que no comprometa el estoma. Si la hernia es grande, existen signos de oclusión, hay dificultad para la adaptación del dispositivo y llega a producir una afectación psicológica, es preciso valorar un tratamiento quirúrgico. 

Prolapso

 

 

 

 

Es la exteriozación excesiva del colon/íleon debido a la edematización ocasionada por el aumento de la presión intrabdominal o por la fijación incorrecta del colon/íleon. Su tamaño varía y puede llegar a los 15-20 cm. Se observa una protrusión excesiva del asa estomal sobre el plano cutáneo del abdomen. Tiene mayor incidencia en las colostomías que en las ileostomías. Es más frecuente en las ostomías laterales o de asa que en las terminales, sobre todo en la colostomía transversa. 

Es preciso que la enfermera controle tanto el crecimiento como el color y aspecto del prolapso para seguir la evolución del mismo, por si ocasionara ulceraciones con signos de isquemia en la mucosa o por si produjera molestias. La aplicación local de compresas con solución salina fría sobre la propia mucosa puede ser favorable. También se pueden adaptar dispositivos que no produzcan roces en la mucosa y se debe aconsejar evitar los esfuerzos físicos.

Existe una técnica manual de reducción del prolapso: se coloca al paciente en decúbito supino muy relajado y con las manos enguantadas se dan suaves masajes al estoma en la dirección de la pared abdominal. Hay otros casos en que utilizan suero glucosado o azucar granulada sobre el estoma prolapsado, aunque es necesario indagar si el paciente tiene antecedentes de diabetes mellitus.

Si no se consigue reducir el prolapso es necesaria la escisión del colon prolapsado y,en casos extremos, la fijación interna y el reasentamiento. 

Recidiva tumoral

 

La aparición de neoplasias en el área del estoma o de una recidiva cutánea no es muy frecuente. En caso de darse, estas patologias hacen que el cuidado del estoma se convierta en un proceso difícil, por el problema que presenta para la adecuada adaptación y adherencia del dispositivo. 

La enfermera deberá aislar la zona, si es posible, con pasta o polvo + protector cutáneo para facilitar la adherencia del disco. Si la tumoración está en el área del estoma y no se puede aislar con los protectores cutáneos antedichos se adaptará el dispositivo de manera que el tumor quede incluido dentro del diámetro de la bolsa. 

Dermatitis periestomal

La dermatitis periestomal puede aparecer tanto en el postoperatorio inmediato como tardío. Según la causa que la ha provocado puede ser irritativa, alérgica, micótica, microbiana o mecánica. Según la intensidad de la lesión puede catalogarse como leve, moderada o severa. Existe una clasificación denominada «The Sacs 2.0» que describe las lesiones periestomales en L1, L2, L3, L4, L5 y LX, que va desde una  hiperemia periestomal hasta ulceraciones graves (ver apartado valoración de estoma). 

En la dermatitis irritativa, las lesiones son provocadas por la acción directa de agentes irritantes, por ejemplo, por el contacto continuo y directo de la orina o deposición con la piel. El mejor tratamiento pasa por evitar al máximo ese contacto, con el adecuado ajuste del disco adhesivo al estoma, de manera que quede el mínimo de piel al descubierto. Las fugas o filtraciones del débito por debajo del adhesivo pueden deberse a una mala ubicación del estoma, o existencia de pliegues, al hundimiento, o porque el estoma sea plano, es decir, que no protruye lo suficiente como para poder rodearlo con el dispositivo. 

En el caso de la dermatitis alérgica, ante la sospecha lo más recomendable es el cambio de dispositivo (marca). En ocasiones, el simple hecho de cambiar los componentes adhesivos del dispositivo es suficiente para mejorar el proceso. 

Los cuidados de enfermería consisten en aplicar protectores cutáneos y polvos de hidrocoloides en una técnica denominada «crossting» sobre la zona afectada, aislándola del contacto con el débito. También se aplicará pasta barrera para sellar y disminuir la dermatitis. La actuación de enfermera consiste en administrar los tratamientos farmacológicos prescritos y observar periódicamente la zona periestomal para visualizar la progresión de la lesión. 

Granulomas


Son pequeñas masas carnosas no neoplásicas alrededor del estoma. Su aparición puede ser debida a la deficiente reabsorción del material de sutura o al roce de la mucosa con el borde del dispositivo. Pueden ser dolorosas y sangrar con mucha facilidad. La Enfermera deberá observar si hay puntos de sutura y retirarlos, así como adecuar el dispositivo si alguna parte rígida de éste roza con la mucosa. Si el sangrado es constante, puede cauterizarse con unos toques de nitrato de plata. 

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